자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

순번	①요양기호	②요양기관명	③청구코드	④청구코드명	⑤점검기간	⑥청구량	⑦구입량	⑧반품(폐기)량	⑨비고
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작성방법
※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 요양기호: 요양기관의 기호 ② 요양기관명: 요양기관의 명칭 ③ 청구코드: 청구프로그램에서 청구한 해당 약제의 코드 ④ 청구코드명: 청구프로그램에서 청구된 해당 약제의 명칭 ⑤ 점검기간: 착오 청구 확인된 진료기간 (예: 2019년 7월~ 2022년 6월(36개월)) ⑥ 청 구 량: 청구프로그램에서 청구한 해당 약제의 총 수량 ⑦ 구 입 량: 구입업체에서 해당 약제를 구입한 총 수량 ⑧ 반 품 량: 해당 약제를 반품, 폐기한 총 수량 ⑨ 비 고: 점검 후 해당 약제가 구입∙청구 불일치가 있다면 사유